Jimena Fritz, Marisela Olvera, Alejandra Montoya, Héctor... Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY -NOM-007-SSA2-2010 para la Atención de la Mujer Durante el Embarazo, el Trabajo de Parto y el Parto - [Documento PDF] (2023)

Jimena Fritz, Marisela Olvera, Alejandra Montoya y Héctor Lamadrid-Figueroa.

Instituto Nacional de Salud Pública

Congreso SOMEDE Junio ​​2016

~96% de las mujeres fueron asistidas con parto institucional. 1

Cerca del 99% de los partos son atendidos por personal de salud (ENSANUT 2012). 2

~80% de las muertes maternas ocurren en hospitales:3

27% obstetricia indirecta

Hipertensión gestacional del 25%.

El 19% tuvo hemorragia obstétrica.

fondo

1. http://data.worldbank.org/ 2. Gutierrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. resultados nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2012.3. Freyermuth G., Luna M. Observatorio Mexicano de Mortalidad Materna (OMM), Numeralia 2012. Centro de Investigación y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS). México, 2014.

Mortalidad materna: falta de acceso a la atención obstétrica

Parece ser el principal problema:

• Hay muchas prácticas en los establecimientos de salud que pueden mejorar o empeorar el estado de salud de las madres y sus bebés. 1,2,3

• Hoy se conocen 3 prácticas de atención del parto que mejoran los resultados para las pacientes y sus bebés: 4, 5, 6 (siguiente página)

1. Una mujer da a luz. Enfoque en 5. La salud de la mujer y los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 2009. 2. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 para la Atención de la Mujer Durante el Embarazo, el Parto y el Puerperio, y el Período Neonatal. 3. QUIÉN. Atención al parto normal: una guía práctica. Informe presentado por el Grupo de Trabajo Técnico de Ginebra. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva, 1997.

Uso de ATMOL (manejo activo de la tercera etapa del parto) Uso de pinzamiento diferido del cordón umbilical Fijación inmediata entre madre y recién nacido

Práctica de enfermería de parto

Hay otras 3 prácticas innecesarias que aún se utilizan de forma rutinaria en la atención del parto normal en los establecimientos de salud mexicanos:7,8,9

Uso de presión uterina (Kristeller) Uso de limpieza uterina Uso de episiotomía

4. Stanton C. et al. Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto en siete países en desarrollo. Toro Organización Mundial de la Salud. 2009;87(3).5. Rabe H, Reynolds GJ, Díaz-Rosello JL. Pinzamiento temprano versus tardío del cordón en recién nacidos prematuros. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2004.6. Suzuki S. Efectos del contacto temprano de piel con piel en la lactancia. J Obstet Gynaecol. 2013;33(7):695-6. 7. Liljestrand J. Episiotomía para parto vaginal. Revista de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 2003. 8. Sartore A et al. El efecto de la presión del fondo uterino (maniobra de Kristeller) sobre la función del suelo pélvico. Arch Gynecol Obstet. 2012 noviembre; 286 (5): 1135-9.9. Camacho-Villarreal A. L. et al. Revisión suave instrumental versus manual de la cavidad uterina y su relación con la hemorragia posparto. Enfermería Colegiada 2013;10(1):21-26. Elsevier México.

Práctica de enfermería de parto

ENSANUT 2012: Porcentaje Global

El parto por cesárea es

46,2%, superando el límite superior

Recomendado por la NOM 007 2, que es

20%, frente al 10% según la OMS. 3

Partos por cesárea en México

1. Gutiérrez JP et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. resultados nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2012.2. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y el período neonatal. 3. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Disponible en línea: http://www.un.org/es/millenniumgoals/4. Informe sobre la salud en el mundo (2010)

Tabla 1. Soluciones de parto en centros de enfermería para mujeres entre 20 y 49 años que tenían antecedentes de un nacido vivo dentro de los cinco años anteriores a la entrevista. México, ENSANUT 2012.1

29,9%34,5%

46,2%

10

20

30

40

50

2000 2006 2012

Porcentaje de cesáreas

Figura 1. Porcentaje de partos por cesárea entre mujeres de 20 a 49 años. México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012.

IMSS = 44%

ISSSTE = 68.4%SSa =40%

privado=70%

En un estudio mundial de costo-efectividad de la OMS 4, se estimó que se realizaron los siguientes procedimientos en México: 467,172 cesáreas innecesarias = $122,783,410

Por ejemplo, en los Estados Unidos, la MMR aumentó desde 1990, de 12 a 28 en 2013, y una de las principales suposiciones para esto es el aumento en la tasa de cesáreas en los Estados Unidos del 22 % al 2013. De 1990 a 2013 fue del 32 por ciento, según los CDC.

INTERVENCIONES: UN ENFOQUE ÚNICO E INNOVADOR

Chico en México.

Simulaciones en vivo para formar equipos multidisciplinares (médicos, enfermeras y matronas juntos). 1

Simulador de baja tecnología y bajo coste (PartoPants©, PRONTO International).

Objetivo: Lograr una atención obstétrica de emergencia eficaz y eficiente y brindar una atención de calidad durante el parto a través de la medicina basada en la evidencia (MBE).

1 http://prontointernational.org

Intervención de PRONTO

La formación se divide en dos módulos:

Módulo 1: Hemorragia Obstétrica, Reanimación Neonatal, Trabajo en Equipo, Liderazgo, Comunicación, Práctica MBE.

Módulo 2: Regreso después de 2 o 3 meses para reforzar temas del Módulo 1 + distocia de hombros y preeclampsia/eclampsia.

Máximo 30 a 40 participantes por grupo de entrenamiento:

Enfermeras, LEO, médicos de cabecera (y médicos en formación o en formación), ginecólogos, anestesistas, cirujanos generales, pediatras, médicos de cuidados intensivos, médicos especialistas y residentes.

método

265 hospitales en México realizan más de 500 y menos de 3000 partos/cesáreas al año

52 hospitales en Chiapas, México y Guerrero

24 hospitales seleccionados (muestra final pareada)

aleatorización de la intervención

12 intervenciones hospitalarias

n = 641 observaciones de nacimiento

12 hospitales de control

Base: 88

4 meses: 70

8 meses: 92

12 meses: 73

totales: 323

Base: 58

4 meses: 74

8 meses: 89

12 meses: 97

totales: 318

Plan de estudios*

Tamaño de la muestra: Número de hospitales requeridos para alimentar ~ 80% a

Detectar diferencias significativas en las métricas

Obstetricia y Neonatal

* Para medir la efectividad del programa PRONTO (el efecto del tratamiento en la población de estudio), se realizó un ensayo aleatorizado:

Metodología: Medición

Análisis estadístico

= representa una variable ficticia donde 1 es el desempeño de la práctica habitual de atención del parto y 0 en caso contrario; el i-ésimo parto ocurrió en el hospital h en el momento t.

= hospital designado para la intervención (próxima capacitación) (0 = no, 1 = sí)

= Seguimiento a tiempo. (T=0: basal, T=1: 4 meses, T=2: 8 meses, T=3: 12 meses después de la intervención)

= vector de covariables.

= denota el vector de efectos fijos para pares.

= término de error que representa una característica no observable del hospital h que no cambia con el tiempo. (sala de desalojo, tipo de población de servicio, número de camas, etc.)

= término de error que representa la variación aleatoria que ocurre en el tiempo t hospital h. (Cambio en la gerencia, personal, etc.)

= término de error que representa la variación aleatoria que ocurre en cada parto i en el hospital h en el tiempo t. (Complicaciones obstétricas, variables no observadas por madre y cuidador por parto, etc.)

Los efectos de los ítems (diferencias en las diferencias) a los 4, 8 y 12 meses están representados por parámetros, ajustando las posibles diferencias iniciales en variables no observables no controladas por emparejamiento o aleatorización.

Modelo de regresión logit de efectos mixtos: Método DID

ththhthththttththi TPTPTPTTTPY ,,,1238241124834210,, 321 εξμδδδααααα ++++++++++++= ====== DΓXB

pequeño y

valor de vida

tiempo

XB

DΓ

hµ

th, ξ

, mi

321、、、

resultado

26%

12%

5%7%3%

38%

8%1%

Porcentaje de aprendices por tipo de ocupación

medico general

ginecólogo

anestesista

Pediatra

cirujano

Enfermero

Enfu. experto

Médico de urgencias/cuidados intensivos

Figura 1. Personal formado en el curso PRONTO en 12 hospitales de intervención, por especialidad.

Se capacitó en promedio al 21% (mínimo 6,4% – máximo 32%) del personal hospitalario que labora en las áreas de urgencias, cirugía y ginecología.

La edad media de los participantes fue de 36,4 años, el 61% eran mujeres y el 60% trabajaban en turno de noche.

010

2030

40%

de

parte

Segundo

0 4 8 12 Mazas

tratamiento de control

Finalización de MATEP por tratamiento

p=0,044*p=0,240

p = 0,133

010

2030

40%

de

parte

discutir un asunto

Ahora

de

0 4 8 12 Mazas

tratamiento de control

Fijación inmediata por tratamiento

p=0,067*

p = 0,149

p = 0,752

2040

6080

100

%d

Hasta luego

sistema operativo en tiempo real

0 4 8 12 Mazas

tratamiento de control

Limpieza de cavidad uterina por tratamiento

p=0,001*

p=0,010* p=0,676

-40

-30

-20

-10

Impá

ct（p

mineral

de nuevo

Tubo

ion)

0 4 8 12 tiempo (mes)

control intervalo de confianza del 95%

*Ajustado por desequilibrio de referencia

Efecto del inicio de PRONTO en la tasa de cesáreas por tiempo del Módulo I*

p=0,016

p=0,003*

p=0,002*

Tamaño del impacto

-60

-40

-20

20

40

Impá

ct（p

mineral

de nuevo

Tubo

ion)

0 4 8 12 tiempo (mes)

Tamaño del efecto Intervalo de confianza del 95 %

*Ajustado por desequilibrio de referencia

Efecto de PRONTO en la Mortalidad Neonatal por Tiempo del Módulo I*

p=0,009*

Ventaja

• Aleatorización de grupos de intervención y control: evaluación de impacto.

• Confundidores no observados: control por diseño y varianza en el análisis de varianza.

• Temporal: 4 medidas (base + 3 de seguimiento).

Limitaciones • Algunos errores de medición

Variable de respuesta (puede agregar imprecisión a la estimación, pero no es diferencial y es aleatoria).

• Variables no observadas: No todas las variables de la madre estaban disponibles y pocos proveedores estaban disponibles.

• Validez externa limitada: extrapolación únicamente a hospitales que cumplan los criterios de inclusión.

en conclusión

> El análisis del impacto de la formación de proveedores de PRONTO demuestra su verdadera eficacia:

MATEP y Limpieza Uterina

> Alentador descenso del 21 % en la tasa de partos por cesárea, probablemente atribuible al empoderamiento y la autoeficacia materna

Atención del parto normal y socorristas obstétricos.

>Los hospitales después de la intervención mostraron una reducción significativa del 40 % en la mortalidad neonatal después de 8 meses

meter algún remo en.

> La capacitación a través de simulaciones de baja tecnología y trabajo en equipo ha mostrado cambios significativos para mejorar la calidad de la atención

Entrega -> Capacitación continua para contrarrestar el efecto de dilución de la rotación de personal en los establecimientos de salud mexicanos

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